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糖尿病腎病變：預防、分期與最新治療指南

這份醫學指南概述了糖尿病腎病變（DKD）的預防與治療，強調台灣超過九萬的洗腎人口中，有近半數是糖尿病引起。資料詳細解釋了DKD的初期症狀、五階段分期進程，並指出早期腎功能受損常被忽略，需透過eGFR、UACR和HbA1c等指標定期檢測。文章特別介紹了SGLT2抑制劑等新藥物在延緩腎功能惡化和降低洗腎風險方面的關鍵作用，並說明了健保對此類藥物的擴大給付政策。此外，指南也提供了低蛋白、低鹽分的慢性腎臟病飲食建議，以及透過健康生活型態和運動來提升患者的存活率與生活品質的策略。

2025年9月10日

台灣總洗腎人口超過9萬人，素來有「洗腎王國」的惡名，慢性腎臟病一年的健保支出更高居所有醫療花費之冠。根據資料顯示，台灣洗腎病人中，高達40％-50％是糖尿病引發腎病變所致。台灣新陳代謝科醫師游能俊表示，「糖尿病和腎臟病，就像一條看不見但緊密相連的線，很多人卻沒意識到自己正站在那條線上。」全台約260萬糖尿病患者，許多人並不清楚「糖尿病會導致洗腎」，尤其早期腎損傷沒有明顯症狀，更成為容易忽視的風險。
▲糖尿病為何會洗腎？認識糖尿病洗腎原因
事實上，糖尿病患者進入微蛋白尿階段的比例高達約27.4％，代表平均每4位糖友，就有1人可能已開始腎功能受損。研究指出，若血糖控制不佳（HbA1c大於7％）、長期高血壓或吸菸等因素存在，腎病變風險更是倍增。
游能俊分析，「糖尿病患者很容易懂自己的病，因為血糖高了可以馬上測、馬上對照，但是腎臟病變不同，變化細微、進程緩慢，必須靠尿蛋白、eGFR這類數值檢測來掌握。」
多數糖友對腎臟的過濾功能變化，例如eGFR或早期尿蛋白警示的認知不足，加上腎功能惡化常常是默默進行、不痛不癢，尤其是不容易察覺的「微蛋白尿」常被忽略，甚至等到症狀明顯（如浮腫、泡泡尿、水腫）才發現，往往已進入中後期。
「腎臟不像血糖一樣可以隨時測量，必須靠定期化驗跟醫師追蹤。」他建議應用更直觀的方式與病友溝通，例如「過濾率（eGFR）像是身體的成績分數，及格是60分，如果掉到50分、40分，就必須立即因應」；或者從泡泡尿這類較具體的變化來自我觀察，協助患者認識早期蛋白尿的警訊。
▲糖尿病腎病變是什麼？初期症狀與關鍵檢測指標
糖尿病腎病變（DKD）是因長期高血糖導致腎絲球、腎小管細胞受損，使得蛋白質經尿液滲出，而早期往往無任何明顯症狀。據台灣醫院及衛生單位統計，洗腎前1年的病患中，高達40％有糖尿病病史，而初期尿蛋白可能只表現為尿液表面泡沫。
針對糖尿病腎病變早期警訊，基隆長庚腎臟科醫師潘恆之表示，腎臟疾病常在初期沒有症狀，民眾較能自我觀察的症狀應是泡泡尿，它反應了尿蛋白的嚴重程度，但除非特別注意，不易成為評估參考。因此，定期檢驗數據才是關鍵，而最重要的3個指標就是eGFR、UACR與HbA1c。
▲糖尿病洗腎高風險族群，自我檢測3指標
eGFR（估算腎絲球過濾率）：腎功能異常下降可能表示腎臟功能正在退化。當腎絲球過濾率（eGFR）介於60至89ml/min/1.73㎡時，建議進一步檢查是否有蛋白尿，以評估是否存在早期腎臟損傷。
UACR（尿白蛋白-肌酸酐比值）：升高代表腎功能受損，超過30mg/g需評估。
糖化血色素（HbA1c）：長期控制不良（高於7％）加速腎病變發展。
潘恆之表示，eGFR、UACR是目前慢性腎臟病（CKD）做分期的標準，HbA1c則反映血糖控制，只要3個檢驗數字有任何異常，都應與醫師討論如何控制。
▲糖尿病腎病變分期進程：eGFR低於多少要洗腎？
eGFR指數代表什麼？
eGFR（估算腎絲球過濾率）是評估腎臟功能的關鍵指標，用來估算腎臟每分鐘可以過濾多少血液中的廢物。數值越低，表示腎功能越差。一般而言，eGFR低於15且合併尿毒症狀時，代表腎臟幾乎已喪失過濾機能，此時多數患者需準備進入透析治療（俗稱洗腎）。
糖尿病引起的腎病變，通常發展緩慢且無聲無息。
▲下表統整歸納糖尿病腎病變的5階段分期，依序顯示惡化程度：
分期1：eGFR（ml/min/1.73m²）大於等於90，UACR（mg/g）大於等於30；通常沒有明顯症狀，積極控制血糖、血壓、血脂可以改善腎功能，建議定期追蹤eGFR及UACR
分期2：eGFR（ml/min/1.73m²）60-89（輕度下降），UACR（mg/g）大於等於30
分期3a：eGFR（ml/min/1.73m²）45-59（輕中度功能下降），UACR（mg/g）任意；可能會出現泡泡尿、水腫等症狀，建議轉診腎臟內科，積極配合治療可以延緩腎功能持續惡化
分期3b：eGFR（ml/min/1.73m²）30-44（中重度下降）
分期4：eGFR（ml/min/1.73m²）15-29（嚴重下降）；進入腎功能嚴重下降，可能會出現尿毒症狀，例如噁心、嘔吐、食慾不振、疲倦、心衰竭、肺水腫、走路呼吸急促，需預備洗腎
分期5：eGFR（ml/min/1.73m²）小於15（末期腎衰竭）；必須洗腎或考慮腎移植
▲糖尿病洗腎機率高嗎？哪些病患最容易進入洗腎？
台灣的糖尿病患者中，約20％-40％會發生腎病變，而最終進入洗腎者約佔5％-10％。值得注意的是，高血糖（HbA1c大於7％）、蛋白尿持續不斷、肥胖、高血壓、抽菸以及不良生活型態是主要風險因子。
▲糖尿病腎病變如何預防？新藥物SGLT2抑制劑具關鍵作用
究竟該如何預防、延緩糖尿病腎病變及洗腎？目前醫療已從單一控血糖擴展為多重治療模式。
針對糖尿病腎病變（DKD），國際治療指引已確立「四本柱」藥物策略，包含 RAAS 抑制劑（RAASi）、SGLT2抑制劑（SGLT-2i）、GLP-1受體促效劑（GLP-1 RA）及Fineronone，其中RAASi與SGLT-2i為血壓與血糖控制的一線用藥。
潘恆之指出，目前用於慢性腎臟病治療的其中一個SGLT2抑制劑，不僅能穩定血糖、具強大心腎保護實證，如果在慢性腎臟病第二期就開始用藥，有機會延緩26.6年進入洗腎。然而，他提醒民眾，藥物雖有實證基礎，仍需醫師評估個案條件並醫病溝通，因臨床試驗對象與現實情況可能存在差異。
▲SGLT2抑制劑和GLP-1有何不同？功能、療效一次看
SGLT2抑制劑與 GLP-1受體促效劑（GLP-1 RAs）的功能與療效對比表，一次了解兩大糖尿病新藥的差異與應用重點：

項目 SGLT2抑制劑 GLP-1受體促效劑（GLP-1 RAs）
作用機轉抑制腎臟SGLT2蛋白，減少腎臟重吸收葡萄糖，使葡萄糖由尿中排出模擬腸道升糖素GLP-1，促進胰島素分泌、抑制升糖素分泌、延緩胃排空
主要用途降血糖、保護腎功能、減少心衰竭住院風險降血糖、減重、心血管保護
適用族群
第二型糖尿病已經接受口服藥物治療
慢病腎臟病
心衰竭
第二型糖尿病
體重過重/肥胖（需要完全自費）
心血管疾病患者
對腎臟的影響延緩腎功能惡化、減少蛋白尿、減少進入洗腎階段風險可降低蛋白尿，主要為心血管保護與體重管理
對體重的影響減少約2～3公斤，屬中度減重減重效果較明顯，可達5～7公斤甚至更多
副作用
泌尿道感染
生殖道感染（如念珠菌）
脫水
低血壓
噁心
嘔吐
食慾下降
部分人出現腸胃不適
給藥方式每日口服（錠劑）注射劑型（每日或每週一次）部分已有口服劑型
綜合以上，SGLT2抑制劑著重保護腎功能，適合心衰竭病人，有效延緩洗腎進程；GLP-1 RAs 則對減重與心血管疾病控制更有效，特別適合肥胖或有心血管風險的糖友。兩種藥物可以併用，達到降血糖、心腎保護與體重控制的綜效，但需醫師評估適應症與副作用風險。
▲普惠糖友！台灣健保擴大給付SGLT2抑制劑哪些族群受惠？
健保署日前宣布擴大給付SGLT2抑制劑，適用對象涵蓋糖尿病、慢性腎病與心衰竭患者，能有效延緩疾病惡化。
潘恆之指出，新政策主要鎖定eGFR介於25-60、尿蛋白介於200-5,000（mg/g）的慢性腎臟病（CKD）患者，且需參與pre-ESRD或early CKD衛教計畫，並已規律使用ACEI或ARB藥物達四週以上即可申報給付。這對腎臟科門診患者是一大福音，因其通常符合衛教計畫要求，導入新藥門檻較低，有助於延緩腎功能惡化並降低蛋白尿。
然而，非腎臟科別的CKD患者導入此藥仍有執行門檻，需醫師完成必要登記或取得相關認證。潘恆之呼籲跨科別合作，讓更多患者能早期介入治療，降低洗腎風險。
游能俊強調，SGLT2抑制劑是糖尿病與腎病變治療的重大突破，不僅降血糖，還能保護腎臟、改善尿蛋白、穩定血壓、尿酸，甚至有輕微減脂效果。
游能俊也分享臨床觀察，約6成糖尿病患者已使用SGLT2，其中約3成使用者腎臟分期可從第3B期逆轉至3A期。他認為，此藥越早使用越好，有助健保節省龐大透析支出。
針對副作用，游能俊表示困擾比例不高，約20人中僅1人因副作用停藥。他建議使用後注意清潔衛生即可避免感染問題，並呼籲強化患者衛教，避免因擔憂副作用而錯失黃金治療期。
▲案例故事-SGLT2抑制劑使用的邏輯判斷
潘恆之分享臨床個案，說明SGLT2抑制劑的使用時機與判斷邏輯。
有個案對健康相當關注，主動拿著報導詢問醫師：「這種可以延緩洗腎26.6年的新藥，我可以使用嗎？」這名患者的腎功能與血糖控制都屬於穩定狀態，惟蛋白尿數值偏高。經評估後，在穩固原有的血壓與血糖治療基礎上，他為患者加上SGLT2抑制劑，觀察到蛋白尿數值明顯下降，顯示腎功能獲得良好保護。
潘恆之指出，無論是否為糖尿病患者，SGLT2i對於延緩腎功能惡化、降低蛋白尿均具有顯著成效。相較以往治療蛋白尿的藥物中，僅RAASi具有明確實證地位，其他藥物多為輔助角色，如今有了SGLT2i與其他新選擇，對病患與醫師而言都是重要的進展，特別是針對伴隨蛋白尿的腎臟病患。
▲糖尿病洗腎可以活多久？平均壽命與存活率影響因素
當腎臟功能惡化，血中尿毒素升高，藥物治療也無法改善，腎臟已無法排除尿毒素和人體代謝廢物，只有藉透析治療或腎臟移植來維持身體運作。

透析治療即「洗腎」，有兩種模式，腹膜透析相較血液透析，對於高齡患者（特別超過90歲）有更佳的心血管應力緩衝效果，且其5年存活率比血液透析高出約 16％。游能俊強調，「洗腎不等於生命終點」，合理治療配合良好生活方式，許多洗腎患者仍可維持高品質生活多年。
根據台灣2023腎病年報統計，相較未洗腎，末期腎衰竭存活率與壽命會因年齡、疾病及身體狀況而有所差異，請見以下參考數據：

20-44歲：洗腎存活5年的機率高於80％，可延長15-20年壽命。
45-64歲：洗腎存活5年的機率約60％，可延長10-15年壽命。
65-74歲：洗腎存活5年的機率高於50％，可延長6-8年壽命。
75歲以上：洗腎存活5年的機率約30％，可延長2-5年壽命。
然而，若洗腎患者本身還患有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病或心血管疾病，或年齡 75 歲以上的長者，接受洗腎治療後的存活年數普遍較短。
▲增加糖尿病洗腎存活率的主要因素包括：
血糖控制狀態：HbA1c小於等於7％者
血壓穩定：維持小於等於130/80
降低蛋白尿
早期介入藥物，如 SGLT‑2i
共病條件：如心血管疾病若同步控制，存活率更佳
綜合以上因素，積極且全面的管理，是提升糖尿病洗腎患者存活率的關鍵。
▲糖尿病洗腎怎麼吃？飲食控制與營養建議
潘恆之表示，對於已經出現腎臟病變的糖尿病患者，除了穩定控制血糖之外，飲食策略也必須同步轉向「慢性腎臟病（CKD）飲食模式」。其中最核心的原則，是降低鹽分攝取與控制蛋白質的總量。建議蛋白質攝取量應控制在每日每公斤體重0.6至0.8克之間，並優先選擇高品質蛋白來源，例如白肉、豆製品，並儘量減少紅肉的比例。
同時，糖尿病患者普遍應避免過多精緻糖類的攝取，選擇優質脂肪，並鼓勵多攝取蔬菜與低糖水果，這些原則在腎病患者身上同樣適用。
▲腎病變飲食掌握4原則：
低蛋白飲食：建議蛋白質攝取量為0.6-0.8（g/kg）／天
低鹽控糖：每日鹽攝取量小於等於5g
限制磷鉀：應控制磷、鉀攝取，建議不喝菜（肉）湯，避免攝取核果類。
控制碳水化合物：水果應搭配主食計算在整體碳水量中
▲糖尿病腎病變飲控菜單建議
為幫助病友穩定血糖、保護腎功能、維持營養均衡，菜單強調「低升糖指數、優質蛋白、低磷高纖」三大原則。例如：選擇地瓜取代精緻澱粉，能有效緩解餐後血糖波動。以無糖豆漿補充植物蛋白，減少乳製品中磷與脂肪負擔；主餐則選用瘦肉與豆腐，兼顧蛋白質攝取與補充營養；搭配低磷高纖蔬菜如花椰菜、青江菜，有助維持腸道健康與代謝平衡。這樣的菜單（如下表），不僅方便操作，也能讓糖友吃得安心又有力。

食材功用融入三餐設計
地瓜緩血糖、低碳水早餐取代白飯、麵包
無糖豆漿優質植物蛋白早餐或下午茶替代乳製品
瘦肉／豆腐兼顧蛋白質需求，補充營養最好一半來自植物蛋白質，減少紅肉攝取
低磷蔬菜補充膳食纖維蔬菜需先燙過再油炒
▲破解糖尿病腎病變飲控迷思！
游能俊則點出糖友常見的飲控迷思：「許多病人聽說腎不好要『低蛋白飲食』，卻不知道應搭配補充胺基酸，結果肌肉量下降、甚至出現肌少症。」這樣的情況在年長糖尿病患者中尤其常見。此外，並不是所有腎病患者都適合全穀飲食，「當eGFR腎功能低於45分時，若攝取過多穀類與蔬菜，可能會導致磷與鉀過高。」
游能俊也提醒，市面上標榜「糖尿病專用奶粉」或保健品的產品不見得適合所有人。選購商品前，不妨多和醫師討論，正是守住腎臟健康的關鍵。
▲避免糖尿病洗腎日常控制是關鍵！3大重點有助預防
1.定期健康檢查:
許多人不知道自己是否有腎臟病變，因此定期健康檢查非常重要。國民健康署提供免費的成人預防保健服務，包含尿蛋白檢測和腎絲球過濾率（eGFR）的計算，可以幫助早期發現腎臟疾病。
免費成人預防保健服務對象及頻率
30-39歲：每5年一次
40-64歲：每3年一次
65歲以上：每年一次
55歲以上原住民、35歲以上小兒麻痺患者：每年一次
2.建立健康飲食和運動習慣：
均衡飲食和適度運動有助於控制血糖、血壓和血脂，降低腎臟負擔。避免高糖、高鹽、高脂肪的食物，增加蔬菜水果的攝取，並選擇低脂蛋白質來源。
潘恆之強調，除了飲食控制，「運動習慣」也很重要，每週應至少達到150分鐘的中等強度有氧運動，而「能說話但不能唱歌」正是判斷運動強度是否達標的簡單準則。
3.遵從醫囑，落實健康生活管理：
糖尿病患者應按時服用降血糖藥物，並配合醫師指示調整用藥。同時，也要注意其他可能影響腎功能的藥物，例如非類固醇消炎止痛藥，應在醫師指導下使用。
▲此外，健康生活型態的管理成效，往往超出許多人的預期。潘恆之醫師特別舉出1999年著名的DPP（Diabetes Prevention Program）研究為例，該研究發現：若能透過減重7％的方式、結合每週150分鐘運動、飲食控制、心理支持與壓力管理等4大元素，對於延緩糖尿病發生的效果，甚至超越單靠Metformin藥物治療。這項研究至今仍被視為糖尿病預防與腎臟保健的經典參考，顯示未來「生活型態介入」將在慢性病管理中扮演更關鍵角色。
▲糖尿病洗腎常見問題解答
糖尿病洗腎存活率是多少？
糖尿病洗腎存活率受年齡、性別、共病及洗腎方式影響。年輕患者平均餘命通常較長。根據2023腎病年報，洗腎五年存活率會因年齡而異：將較於未洗腎，20-44歲高於80％，可延長15-20年壽命；45-64歲約60％，可延長10-15年；65-74歲高於50％，可延長6-8年；75歲以上約30％，可延長2-5年。若合併多種慢性病或年齡逾75歲，存活年數普遍較短。
▲糖尿病一定會腎病變嗎？
糖尿病與腎臟病如同陰陽緊扣，高血糖、三高、蛋白尿、生活習慣不良，都是促使腎功能惡化的主要推手。所幸，透過早期發現、定期追蹤、自我警覺、合理用藥、飲食控制與生活型態調整，許多糖友不必走向洗腎這條路，即使進入洗腎，仍可活得有品質、有尊嚴。
兩位醫師一致指出，糖尿病腎病變不是終點，唯有搭配正確治療、持續監控、家庭支持與社區資源，政府與民眾一起努力，才能讓台灣擺脫「洗腎王國」之名，打造全民健康未來。