65歲傳統紅藍卡 8項醫費不給付

2025年11月11日

年滿65歲的民眾即可申請俗稱紅藍卡的聯邦醫療保險(Medicare)，其中A部分(醫院保險)與B部分(醫療保險)合稱為「傳統紅藍卡」(original or traditional Medicare)。A部分主要支付住院、手術、臨終關懷與部分居家護理，B部分則涵蓋門診、部分預防服務及醫療器材，但並不代表所有醫療費用都能獲得給付。
理財雜誌Kiplinger報導，專家提醒，由於傳統紅藍卡存在不少缺口，因此愈來愈多受益人選擇購買「紅藍卡優勢計畫」(Medicare Advantage)或補充保險（Medigap），以填補給付範圍的不足。但需要注意的是，這些額外福利可能在往後年度被縮減或取消。以下整理出傳統紅藍卡未涵蓋的八項範圍。
1.處方藥物
傳統紅藍卡不支付門診藥品費用，須另購D部分處方藥保險或選擇同時涵蓋醫療與藥物的「優勢計畫」。每年秋季開放登記期可更換。自2025年起，自掏腰包付費設上限2000元並可分攤全年支付。已婚夫婦可各自選擇不同的D部分處方藥保險，以符合個別的醫療需求。
到2026年，自付額上限將增加100元成為2100元。若在2026年加入「聯邦醫療保險處方藥付款計畫」(MPPP)則會自動續約至下一年度，除非正式提出退出。這項新規僅適用於D部分涵蓋的藥物，不包括B部分藥品的自付支出。B部分藥品包括疫苗、醫師施打的注射藥物以及部分門診處方藥。
2.例行健康檢查
紅藍卡並不支付「年度全身健檢」，僅提供「保健檢查」(Wellness Visit)，著重病史、風險評估與預防規劃。B部分每12個月可享一次檢查，費用由保險全額負擔，但部分檢測可能需自付。在檢查過程中，基礎醫療醫師會將此次問診與病歷結合，評估罹患常見可預防健康問題的風險，例如心臟病、癌症與第二型糖尿病。根據檢查結果，醫師將會制定個人化的預防計畫，並列出需要接受的各項篩檢名稱。
3.長期照護
退休後最大支出之一是長期照護。2025年療養院單人房中位數費用達13萬元，生活輔助設施約7 萬3000元，居家看護每日約220元。紅藍卡僅支付部分專業護理，不含日常生活照護。因此，可考慮購買長照險、壽險附長照條款或年金加保來分擔。
4.自付額與自付款
A部分住院須先付1676元自付額(deductible)，住院超過60日，每日另付419元，91日後每日838元。終身僅有60日「保留日」補助，之後需全額自付。B部分醫療服務通常支付80%，病患須負擔20%及每年257元自付額。
民眾可購買「差額保險」(Medigap) 或優勢計畫加以彌補。「差額保險」在申請B部分後六個月內投保，不得因既往病史拒保。在初始投保期結束後，保險公司可透過核保來評估您的健康狀況並調整保費。優勢計畫是由私人保險公司提供，涵蓋醫療與藥物費用，並可能額外包括視力與牙科照護。每年開放登錄期，民眾都可以更換優勢計畫。
5.牙科
傳統紅藍卡不涵蓋洗牙、補牙、假牙或大多數拔牙。部分優勢計畫提供基本洗牙與X光，但年度上限多為1500元。另可選購牙險或牙科折扣方案。若在加入健保前有健康儲蓄帳戶 (health savings account，HSA) 存錢，可免稅支付牙科費用。
6.視力
一般眼科檢查、眼鏡不在範圍，但糖尿病檢查或白內障術後眼鏡除外。部分優勢計畫或附加保單可涵蓋視力。HSA亦可支付眼鏡、隱形眼鏡、驗光費等。
7.助聽器
研究顯示，助聽器能減少失智風險。傳統紅藍卡不支付例行聽力檢查與助聽器，每個費用約2000至4000元。部分優勢計畫或折扣方案可協助支付。輕度聽損者可考慮非處方助聽器，價格89至3000元不等，但仍建議先做聽力檢測。
8.海外醫療
境外就醫大多不給付，僅少數情況例外，例如郵輪距美國港口六小時內。部分紅藍卡補充計畫(C、D、F、G、M、N)可支付海外急救費用的八成，優勢計畫或旅遊保險亦可涵蓋，包含緊急醫療撤離。
「優勢計畫」可涵蓋傳統健保未及範疇，但衛生部督察長辦公室(Office of Inspector General)報告顯示，部分保險公司過度使用未明訂的審核標準，導致合法醫療申請遭拒，延誤治療。13%的先行授權拒絕案例，本應依傳統健保獲得批准。雖然多數申訴最後能推翻，但對病患與醫療機構已造成負擔。
因此，2023年國會提出法案，衛生部(Department of Health and Human Services)也頒布新規定，要求2025年起改革「優勢計畫」的審批流程。專家提醒，民眾在選擇保單時，應仔細比較不同方案，並保留申訴權益，以避免在退休生活中遭遇龐大意外醫療支出。

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