紅藍卡優勢計畫 保險公司福利縮水

2025年11月13日

聯邦醫療服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)指出，紅藍卡優勢計畫(Medicare Advantage)參加人數可能出現近20年來首次減少。根據統計，2025年有3500萬民眾參加紅藍卡優勢計畫，但到了2026年參加人數恐怕只剩3400萬人，在所有美國老年人的占比還不到一半。
聯邦醫療服務中心9月底表示，僅管紅藍卡優勢計畫參加人數縮水，但2026年登記參加的踴躍程度可望超出先前預期，市場也將維持穩定。
65歲以上民眾參加俗稱紅藍卡的聯邦醫療保險計畫(Medicare)，2026年開放登記期(open enrollment)為今年10月15日至12月7日，從10月1日起可以查看不同保險計畫的差別，平均選項約有10種。
▲保險公司獲利下降
CNBC新聞頻道分析，加入紅藍卡優勢計畫的保險公司，十多年來生意興隆，可是過去兩年卻獲利下降，因為紅藍卡優勢計畫會員的醫療花費超出預期，許多新規則壓低保險公司向政府核銷金額的報銷率。某些大型保險公司紛紛縮減沒有賺頭的計畫，甚至完全退出某些獲利空間欠佳的市場。
協助紅藍卡會員登記參加保險計畫的仲介平台Chapter創辦人兼執行長布曼菲德-甘恩特(Cobi Blumenfeld-Gant)表示：「許多健康保險公司，尤其是推出紅藍卡優勢計畫的保險公司，今年都把重點放在爭取獲利，而不是成長。」他表示，某些紅藍卡優勢計畫為會員提供的福利，與往年相比變得遜色許多。
聯邦醫療服務中心指出，參加大型保險公司紅藍卡優勢計畫的花費在2026年將出現增加。投資機構Evercore ISI分析2026年初步數據指出，聯合健保集團(UnitedHealth Group)旗下的聯合健保(UnitedHealthcare)以及CVS健康(CVS Health)旗下的安泰(Aetna)、 Elevance、惠安納(Humana)等，價格都出現上漲。
▲提高保費、調高自付額
Evercore ISI分析師安德森(Elizabeth Anderson)指出，初步分析發現保險公司為了改善獲利空間，採取措施包括提高保費、調高自付額(deductibles)、調高民眾自掏腰包金額上限，而且保險公司對於健康維護組織計畫(HMO)改變較多，整體而言會員福利縮水幅度較大。
老年人通常透過保險仲介或保險代理幫忙標選紅藍卡優勢計畫方案，保險公司則對介紹參加方案提供不同比率的佣金，某些方案佣金較高，某些方案則沒有佣金可抽，但愈來愈多保險公司明年將對沒有賺頭的保險方案取消佣金。根據Chapter彙整數據，今年開放登記期的紅藍卡優勢計畫裡，大約15%到20%計畫已經沒有介紹佣金，紐約州某些市場的計畫有25%佣金遭刪，喬治亞州某些市場則有35%計畫沒有佣金。
曼菲德-甘恩特說，特別重要的是，民眾今年登記參加計畫時，要注意保險仲介可能不會介紹沒有佣金可拿的方案。
▲多比較方案 可望省下開銷
網路保險平台eHealth史提多姆(Whitney Stidom)說，多加比較方案，可望省下1800元開銷。
非營利醫療研究團體「凱瑟家庭基金會」(Kaiser Family Foundation，KFF)研究報告指出，原本透過私人保險公司參加紅藍卡優勢計畫的民眾，如果轉回傳統紅藍卡(Traditional Medicare)，反而讓政府成本開銷因此增加。報告指出，由此可見私人保險業者對於較為昂貴的醫療項目經常拒絕給付。
2022年裡，離開私人保險公司紅藍卡優勢計畫的民眾，與傳統紅藍卡參加者相比，讓政府開銷增加27%；2022年裡退出私人保險計畫轉回傳統紅藍卡的民眾，平均每人讓政府開銷比不曾參加私人保險者增加2600元。
▲養老院開銷 給付常拒絕
「凱瑟家庭基金會」報告指出，增加開銷當中有三分之一來自於昂貴的養老院開銷。參議院調查報告發現，私人保險公司對養老院開銷拒絕給付機率極高。
私人保險公司對於紅藍卡優勢計畫參加者就醫，通常採取預先授權(prior authorization)機制，對於看診項目、挑選醫師做出限制。傳統型聯邦醫療保險則很少規定預先授權。
華爾街日報報導，健康狀況最差的紅藍卡優勢計畫參加者，臨終前最後一年退出優勢計畫的比率比其他參加者多出一倍，轉回傳統紅藍卡，導致由納稅人稅金負擔的紅藍卡成本因此增加兩倍。紅藍卡優勢計畫參加者養老院開銷遭到私人保險公司拒絕給付的一周之內，退出優勢計畫並轉回傳統紅藍卡的機率增加五倍。

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